ORIGINAL RESEARCH - JOURNAL OF FUNCTIONAL VENTILATION AND PULMONOLOGY. VOLUME 10 - ISSUE 32. 2019

Last Updated: 20/10/2019

Challenges for the management of Non-Small Cell Lung cancer (NSCLC) in Burkina Faso
Défis de la prise en charge des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) au Burkina Faso
G. Ouédraogo^1,3, AT. Bambara^2,3, K. Boncoungou/Nikièma^2,3, G. Badoum^2,3, AR. Ouédraogo², M. Ouédraogo^2,3

¹ : Service de pneumologie, CHU Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso
² : Service de Cancérologie, CHU Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso
³ : Université Ouaga 1 Pr Joseph Ki-Zerbo, Ouagadougou, Burkina Faso

Corresponding author
Dr. Georges Ouédraogo
04 BP 8375 Ouagadougou 04 Burkina Faso.
E-mail: georges.ouedraogo@yahoo.fr

DOI: 10.12699/jfvpulm.10.32.2019.18

Abstract
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ABSTRACT

Objectives. We conducted this study to present the challenges of managing primary non-small cell lung cancer in our country.
Methods. This was a retrospective study based on patient records received in the pneumology and oncology departments of the city of Ouagadougou from January 2007 to September 2018, for histologically proven primary NSCLC. Sociodemographic characteristics, diagnostic procedures, therapeutic means were analyzed. Survival was calculated by the Kaplan Meier method.
Results. A total of 113 patient files were selected. The average age of the patients was 56.5 years, with a male predominance. The discovery was made in front of clinical signs in all cases. Chest X-ray and fibroscopy were performed by 99.1% and 94.7% of patients, respectively. Less than half performed thoracic computed tomography (41.7%). Adenocarcinoma was the most common histological type. Immunohistochemistry, molecular biology, and CT or cerebral MRI and PET-CT were not performed by any patient. Stages III and IV (75.7%) were the most common at diagnosis. Chemotherapy was the main treatment received (21.2%) and essentially palliative.
Conclusion. The management of non-small cell lung carcinoma is insufficient at all levels in our context.

KEYWORDS: Non-small cell bronchial cancers; Diagnostic; Treatment; Ouagado.

RÉSUMÉ

Objectif. Nous avons mené cette étude dans le but de présenter les défis de la prise en charge des carcinomes bronchiques non à petites cellules primitifs dans notre série.
Méthodes. Il s’est agi d’une étude rétrospective sur la base de dossiers des patients reçus dans les services de pneumologie et d’oncologie de la ville de Ouagadougou de Janvier 2007 à Septembre 2018, pour CBNPC primitifs histologiquement prouvé. Les caractéristiques sociodémographiques, les procédures diagnostiques, les moyens thérapeutiques ont été analysés. La survie a été calculée par la méthode de Kaplan Meier.
Résultats. Au total, 113 dossiers de patients ont été retenus. L’âge moyen des patients était de 56,5 ans, avec une prédominance masculine. La découverte a été faite devant des signes cliniques dans tous les cas. La radiographie thoracique et la fibroscopie ont été réalisé par respectivement 99,1% et 94,7% des patients. Moins de la moitié ont réalisé la tomodensitométrie thoracique (41,7%). L’adénocarcinome était le type histologique le plus rencontré. L’immunohistochimie, la biologie moléculaire et les bilans d’extensions tels que la TDM ou l’IRM cérébrale et la TEP-TDM n’ont été réalisé par aucun patient. Les stades III et IV (75,7%) étaient les plus fréquents au diagnostic. La chimiothérapie était le principal traitement reçu (21,2%) et essentiellement à visée palliative.
Conclusion. La prise en charge des carcinomes bronchiques non à petites cellules est insuffisante à tous les niveaux dans notre contexte.

MOTS CLÉS: Cancers bronchiques non à petites cellules; Diagnostic; Traitement; Ouagadougou.

INTRODUCTION

Le cancer broncho-pulmonaire est le cancer le plus répandu dans le monde tous sexes confondus. Son incidence y est estimée à 2.093.876 nouveaux cas en 2017 [1]. Il est la première cause de mortalité dans le monde avec 1,76 millions de décès en 2017 [1]. En Afrique, les données sur l’épidémiologie des cancers broncho-pulmonaires sont éparses. Au Burkina Faso, il n’y a pas de données exhaustives du fait de l’insuffisance du système d’information sanitaire et de l’insuffisance du plateau technique. On y a tout de même estimé à 246 le nombre de nouveaux cas et à 234 le nombre de décès en 2017 [1]. On assiste de nos jours à une révolution dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des cancers broncho-pulmonaires. Ces progrès ont considérablement amélioré la survie de ces cancers dans les pays développés. Ainsi, la médiane de survie en France était passée de 7 mois en 2000 [2] à 10-12 mois entre 2005 et 2010 [3] ; et de 13,2 mois de la période 2002-2008 à 24,2 mois en 2011-2013 en Chine [4,5]. Par contre, dans les pays à ressources à limitées tel que le Burkina Faso, la médiane de survie est médiocre, estimée à 5 mois [6]. A l’instar des autres pays d’Afrique Subsaharienne, la prise en charge des cancers broncho-pulmonaires au Burkina Faso est confrontée à plusieurs difficultés multifactorielles. L’augmentation attendue de l’incidence de ce cancer invite à la mise en œuvre de mesures adéquates pour réduire le fardeau de ce cancer dans notre pays. L’objectif de cette étude est de relever les problèmes liés à la prise en charge des cancers pulmonaires non à petites cellules, afin d’offrir des pistes de réflexion pour une amélioration de la survie des patients.

MÉTHODES

Nous avons mené cette étude rétrospective dans le CHU Yalgado Ouédraogo (CHU YO) de Ouagadougou. C’est le plus grand centre hospitalier du pays et qui abrite le seul service de pneumologie de la ville de Ouagadougou. Il comporte en outre un service de cancérologie. C’est deux services nous ont servi de cadre d’étude. Nous avons analysé les dossiers médicaux de patients suivis au CHU YO pour un carcinome broncho-pulmonaire non à petites cellules histologiquement prouvé sur une période de 10 ans (de janvier 2007 à septembre 2018). Ces patients ont été diagnostiqués et traités selon les moyens diagnostiques et thérapeutiques disponibles dans un contexte dépourvu de système de couverture sanitaire universelle. Les paramètres suivants ont été analysés : les caractéristiques sociodémographiques des patients, la symptomatologie clinique, l’histologie, l’extension tumorale, les moyens diagnostiques et thérapeutiques mise en œuvre dans chaque cas, ainsi que la survie des patients.

L’état général a été apprécié par l’indice de performance de l’ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group). L’extension tumorale a été évaluée selon le code TNM et regroupé en stades AJCC (American Joint Committee on Cancer). Ces paramètres ont été décrits par des proportions, des moyennes, des médianes et des étendues. Les proportions ont été comparées par des tests de chi2 ou de Fisher exact. L’analyse statistique a été réalisé sur les logiciels Stata 11 et Epi-info 3.5.3. La survie a été calculée selon la méthode de Kaplan Meier en prenant comme temps de participation le temps compris entre la date du diagnostic histologique et la date des dernières nouvelles. Les dernières nouvelles ont été recueillies dans les dossiers médicaux pour les patients décédés en milieu hospitalier, et par téléphone auprès des autres patients ou de leurs proches. Un seuil de significativité de 0,05 a été retenu pour toutes ces analyses.

RÉSULTATS

Caractéristiques des patients
L’âge moyen des patients était de 56,5 ans avec des extrêmes de 19 et 88 ans. La tranche d’âge de 61 à 70 ans était la plus représentée (29,2%). Le sexe masculin était le plus représenté (61%). Les patients résidant en zone urbaine représentaient 73,2%. Soixante pour cent des patients avaient un bas niveau socio-économique et 66,4% étaient non-fumeurs. Un antécédent de tuberculose était retrouvé chez 5,3% des patients. L’hypertension artérielle et les maladies respiratoires pris isolément ou associées sont les comorbidités les plus représentées chez les patients avec des proportions respectives de 7,1% et 4,5% (Tableau 1).

Aspects cliniques
Le délai moyen entre l’apparition des symptômes et la consultation chez un pneumologue était de 5,3 mois, avec des extrêmes de 1 et 60 mois. La découverte de la maladie a été faite devant des manifestations cliniques pour tous les patients. La toux, la douleur thoracique et la dyspnée représentaient la majorité des symptômes au diagnostic avec des proportions de 100%, de 93,8% et de 92,9% respectivement. La quasi-totalité des patients (92,1%) avaient un indice de performance de 2 ou 3 au diagnostic (Tableau 2). Une pleurésie de moyenne ou grande abondance a été retrouvée chez 55,8% des patients.

Aspects diagnostiques
La radiographie thoracique et la fibroscopie bronchique ont été réalisées respectivement par 99,1% et 94,7% des patients. Quant à la tomodensitométrie (TDM) thoracique, la TDM thoraco-abdominal et l’échographie abdomino-pelvienne, elles n’ont pas été réalisées par respectivement 58,4%, 71,7% et 82,3% des patients. Les autres examens morphologiques n’ont été réalisés par aucun patient. Les différents prélèvements utilisés pour l’histologie étaient des biopsies bronchiques avec lavage broncho alvéolaire. Une biopsie pleurale à l’aveugle a été systématiquement réalisée chez tous les patients qui

Présentaient une pleurésie. Aucun patient n’a bénéficié de biopsie transthoracique ni de biopsie trans-oesophagienne ni de biopsie transbonchique (Tableau 3). Le type histologique a été déterminé par l’histologie classique. Les adénocarcinomes représentaient le type histologique le plus représenté (50,4%), suivi des carcinomes épidermoïdes (28,3%) et des carcinomes sans autres indication (21,2%) (Tableau 2). Aucun patient n’a bénéficié de techniques spéciales (immunohistochimie, biologie moléculaire).

Statut ganglionnaire et métastatique selon la réalisation ou non de la TDM
Parmi les patients ayant réalisé la TDM thoracique, 25,7% étaient classés N0 tandis que cette proportion était de 55,8% chez ceux qui n’avaient pas réalisé de TDM thoracique. Cette différence était statistiquement très significative (p=0,0001). Près d’un tiers des patients (32,7%) qui n’avaient pas réalisé de TDM thoraco-abdomino-pelvienne étaient classés M0, contre 14,2% chez les patients qui avaient réalisé cet examen (p = 0,01) (Tableau 4).

Modalités thérapeutiques
Dans les stades précoces (I et II), aucun patient n’a bénéficié ni d’une chirurgie. Un patient a bénéficié d’une chimiothérapie néoadjuvante sans chirurgie ultérieure, et trois d’une chimiothérapie à visée palliative. Dans les stades localement avancés (III), trois patients ont bénéficié d’une chimiothérapie palliative. Aucun autre traitement n’a été administré pour les patients de ce stade. Quant au stade avancé (IV), une chirurgie a été effectuée chez trois patients parmi lesquels deux ont bénéficié au préalable d’une chimiothérapie néoadjuvante. Il s’agissait de deux lobectomies et d’une pneumectomie (Tableau 5).

Survie
La médiane de survie globale était de 5 mois. Elle était de 11 mois chez les patients de stades non métastatiques, et de 5 mois chez les patients métastatiques (p = 0,0093). La médiane de survie variait selon le stade au diagnostic. Elle était de 3 mois pour les stades I, de 13 mois pour les stades II, de 11 mois pour les stades III et de 5 mois pour les stades IV (Figures.1).

DISCUSSION

Cette étude a analysé les problèmes de prise en charge des carcinomes bronchiques non à petites cellules à Ouagadougou. Ses principales limites résident dans son caractère rétrospectif dans un contexte où la tenue et l’archivage des dossiers médicaux ne sont pas efficients. Les dossiers médicaux ne contenaient pas toujours les informations requises pour cette étude. En outre, en l’absence d’analyse immunohistochimique, l’origine primitive bronchique des adénocarcinomes n’a pas été formellement confirmée et distinguée des localisations secondaires d’adénocarcinomes extra thoraciques.

Le délai moyen de consultation était long (5,3 mois) comparé à celui retrouvé dans d’autres séries [7]. Ce long délai pourrait s’expliquer par le fait que les patients ne consultaient que lorsque la symptomatologie altérait considérablement leur qualité de vie. À cela s’ajoute le retard lié à leur itinéraire thérapeutique qui passe par les thérapeutes traditionnels et l’automédication galénique avant de recourir aux centres de santé de leur lieu de résidence. De plus, le système de santé du Burkina Faso étant pyramidal, son organisation encourage la consultation préférentiellement dans les centres de santé périphériques avant une éventuelle référence dans un centre approprié. Tout cela pourrait expliquer les longs délais de consultation observés dans notre étude. Ce long délai est responsable des stades avancés au diagnostic avec pour conséquence une proportion élevée de cas non accessibles aux traitements locorégionaux. Ces stades avancés au diagnostic nécessitent des moyens diagnostiques et thérapeutiques performants et lourds dont nous ne disposons pas dans notre contexte [8].

Aucun cas de découverte fortuite n’a été retrouvé dans notre étude. Dans les pays où il existe un programme de diagnostic précoce chez les personnes à risque, une proportion élevée de patients sont diagnostiqués à l’issue de la découverte fortuite des signes évoquant un cancer bronchique. Un dépistage systématique des patients à risque aurait permis de détecter des tumeurs à un stade précoce permettant de proposer un traitement curatif aux patients.

Sur le plan clinique, les patients ont très souvent consulté dans un tableau d’altération de l’état général avec une symptomatologie fonctionnelle qui altère leur qualité de vie. Cet état morbide limite et retarde la mise en œuvre de procédure diagnostiques lourdes et invasives occasionnant ainsi un retard de prise en charge. On notait dans notre série, une proportion élevée de syndrome d’épanchement pleural liquidien (55,75% des cas). La présence d’une pleurésie maligne témoigne d’un cancer avancé, et compromet le pronostic de la maladie de par ses répercussions sur la qualité de vie des patients [9]. La biopsie par thoracoscopie dont la sensibilité est plus élevée que les méthodes de prélèvements utilisées dans notre contexte (ponction du liquide pleural, biopsie pleurale à l’aveugle) dans le diagnostic des pleurésies néoplasiques, n’est pas disponible dans notre contexte. Sa réalisation aurait permis non seulement de poser le diagnostic de la pleurésie néoplasique dans les cas où la cytologie et/ou la biopsie pleurale sont négatives, mais aussi d’effectuer une vidange de la cavité pleurale et une pleurodèse afin d’empêcher la récidive d’un épanchement pleural.

Dans notre série, la tomodensitométrie thoracique a été réalisée par moins de la moitié des patients (41,7%). Le coût élevé de cette exploration la rend inaccessible pour la majorité des patients qui sont de bas niveau socio-économique. La non réalisation de cet examen constituerait un véritable handicap à l’évaluation de la taille ainsi que de l’extension loco-régionale ou anatomique de la tumeur. En effet, la TDM thoracique précise non seulement la topographie de la tumeur, mais confirme également sa nature tissulaire et ses rapports avec la paroi ou le médiastin [10]. Elle entre donc en ligne de compte dans l’établissement de la stadification de la tumeur (classification TNM).

La non réalisation de la TDM thoracique, conduirait alors à une mauvaise stadification de la tumeur. De nos jours, la réalisation d’une TDM thoraco-abdomino-pelvienne ou d’une échographie abdomino-pelvienne à défaut, et d’une TDM ou une IRM cérébrale sont indispensables à l’évaluation de l’extension tumorale [10, 11]. La scintigraphie osseuse est réalisée en cas de signes d’appels osseux. La TEP-TDM est un examen plus sensible et plus spécifique que la TDM dans le bilan d’extension médiastinal et la mise en évidence de métastases extra-thoraciques ; elle permet d'améliorer les performances globales de l'imagerie de façon significative [11, 12]. Elle est réalisée pour les patients relevant potentiellement d’un traitement locorégional à visée curative [13]. Dans notre étude, nous avons noté que la grande majorité des patients n’avait pas réalisé de TDM thoraco-abdomino-pelvienne (71,7%), ni d’échographie abdomino-pelvienne (82,3%). Quant à la TEP-TDM, elle n’a été réalisée par aucun patient car ce moyen d’exploration n’est pas disponible au Burkina Faso. Ces insuffisances sont donc à l’origine de stadification erronées des tumeurs dans notre contexte limitant ainsi la justesse des indications thérapeutiques.

Les différents prélèvements utilisés pour la cytologie et l’histologie était essentiellement la biopsie bronchique dans 94,7% des cas, le lavage bronchoal véolaire dans 53,5% et la biopsie pleurale à l’aveugle dans 57,5% des cas. L’échoendoscopie transbronchique et/ou transœsophagienne ou la médiastinoscopie (en cas d’échec des deux examens précédents), n’ont pas été réalisées chez les patients présentant des adénopathies médiastinales au scanner, ou des signes suspects d’atteintes médiastinales à la fibroscopie bronchique (refoulement, infiltration ou bourgeonnement). Ces examens permettent une évaluation de l’envahissement médiastinal par la ponction des adénopathies médiastinales pour une documentation histologique [10]. Pour les patients chez qui l’examen anatomopathologique de la pièce de biopsie pleurale n’était pas contributive, une thoracoscopie est recommandée afin de préciser le caractère malin de l’épanchement. La non réalisation de ces examens (à des fins de prélèvements), du fait de leur indisponibilité dans notre contexte, pourrait entraver l’évaluation de l’extension ganglionnaire (N) et donc une mauvaise stadification. Ce qui conduirait alors à une prise en charge inadaptée des patients.

Au cours de ces dernières années, l’adénocarcinome est devenu le type histologique le plus fréquent [14]. Il en est de même dans notre étude où nous avons noté une nette prédominance des adénocarcinomes. La prédominance des adénocarcinomes est expliquée par les modifications des habitudes tabagiques avec une augmentation de l’utilisation de tabac blond, l’exposition au tabagisme passif, et l’existence d’autres facteurs de risque non liés aux tabac (facteurs professionnels, environnementaux et génétiques) [15]. On notait une proportion relativement élevée de carcinomes pour lesquels aucune différenciation n’a pu être établie (21,24%). Cela est le fait de la non disponibilité de l’immunohistochimie dans notre contexte durant la majeure partie de notre période d’étude. La nature épidermoïde de la tumeur semble être de meilleur pronostique que les adénocarcinomes [16]. Les adénocarcinomes présentent un risque plus élevé de métastases au niveau des ganglions lymphatiques que le carcinome épidermoïde [17].

La biologie moléculaire n’a été réalisée par aucun patient car non disponible dans notre contexte. Elle aurait permis d’améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients en fiabilisant le diagnostic, en étayant le pronostic et en envisageant une prise en charge thérapeutique ciblée chez les patients. La prise en charge des formes non accessibles à un traitement locorégional ne se conçoit plus de nos jours sans le ciblage d’éventuelles mutations activatrices (EGFR, KRAS, BRAF, cMET et HER2) et des translocations (ALK, ROS1) [18].

Pour la prise en charge des CBNPC de stades précoces, une chirurgie d’exérèse est le meilleur traitement pour les patients opérables, suivie ou non d’une chimiothérapie [19]. Pour les patients non opérables, une radiothérapie est le traitement proposé avec ou sans chimiothérapie [20]. Dans notre série, aucun patient n’a bénéficié de chirurgie du fait des insuffisances du plateau médicotechnique et du coût élevé de ce traitement. Aucun patient n’a bénéficié de la radiothérapie car cette modalité thérapeutique n’est pas encore disponible au Burkina Faso. Les patients de stades précoces pourraient donc voir évoluer leur tumeur jusqu’à un stade où le traitement ne serait que palliatif compromettant ainsi les chances de survie.

Pour la prise en charge des CBNPC localement avancé (IIIA et IIIB), une chirurgie est indiquée associée à une chimiothérapie pour les tumeurs opérables (IIIA++) [21]. Pour les cas non opérables, une association de chimiothérapie et de radiothérapie est indiquée de façon concomitante ou séquentielle selon l’indice de performance du patient [22]. Dans notre série, aucun patient n’a bénéficié ni de chirurgie, ni de radiothérapie. La chimiothérapie à visée palliative était le seul traitement reçu par 3 patients, soit 15% de l’ensemble des patients de stades localement avancés. Le pronostic des CBNPC à un stade localement avancé reste mauvais, particulièrement chez les patients n’ayant pas reçu un traitement spécifique [23].

Pour la prise en charge des CBNPC de stade métastatique, la chirurgie a des indications limitées. Elle a pourtant été effectuée chez 3 patients. L’absence de réunion de concertation pluridisciplinaire pourrait expliquer ces indications apparemment erronées. En effet, toute décision thérapeutique doit être préalablement soumise à une réunion de concertation pluridisciplinaire. Son but est de proposer, pour chaque patient, une stratégie thérapeutique adaptée prenant en compte toutes les composantes de la prise en charge holistique des patients. Son absence augmente donc les risques d’erreurs thérapeutiques compromettant ainsi les chances de survie des patients.

Dans les CBNPC non accessibles à un traitement locorégional, la recherche d’anomalies moléculaires activatrices est devenue un standard. Certaines de ces altérations peuvent être des cibles thérapeutiques par des inhibiteurs de tyrosine kinase. Aucun patient n’a bénéficié de ces thérapies ciblées dans notre série, car non disponibles dans notre contexte. La survie des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules est médiocre dans notre série comparée aux séries occidentale et asiatique. Ainsi, en France la médiane de survie atteint 10 à 12 mois [3], et 22,7 mois en chine [5]. Dans notre contexte, la médiane de survie était de 5 mois et différait de façon significative selon le statut métastatiques (11mois versus 5 mois, p = 0,0093). Cette différence de survie entre notre série les séries occidentale et asiatique pourrait s’expliquer par les difficultés diagnostiques et thérapeutiques rencontrées dans notre contexte.

CONCLUSION

La prise en charge des CBNPC est confrontée à de nombreuses difficultés dans notre contexte. Elle est caractérisée par un retard à la consultation responsable de stades avancés au diagnostic et de manifestations cliniques compromettant la mise en œuvre de thérapeutiques adéquates. Le diagnostic anatomo-pathologique souffre du manque des techniques spéciales telles que l’immunohistochimie et la biologie moléculaire. Le traitement est limité par les insuffisances du plateau technique, le coût élevé des traitements conjugués à l’indigence des populations dans un contexte dépourvu de couverture sanitaire universelle. Les traitements sont souvent inadaptés, expliquant une survie de ces cancers donc médiocre. Au vu de l’augmentation progressive de ces cancers dans le monde, des mesures adéquates devront être prises à l’échelle nationale pour améliorer la prise en charge des CBNPC au Burkina Faso.

CONFLIT D’INTÉRÊT

Aucun.

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FIGURE - TABLES